Κύηση και αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα – Όσα θα ήθελε να μάθει η μέλλουσα μητέρα

Λάζαρος Ι. Σακκάς, MD, ECFMG(USA), DM, PhD(UK), FRCP(UK)
Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας
Διευθυντής του Ρευματολογικού Τμήματος και Πρόεδρος της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας ΙΑΣΩ Θεσσαλίας.

Τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα μπορεί να προσβάλλουν οποιαδήποτε όργανο του σώματος και να προκαλέσουν διάφορες εκδηλώσεις. Από το άλλο μέρος δεν υπάρχει κάποια εξέταση αίματος που να είναι πολύ ειδική για τα νοσήματα αυτά, να μας λέει δηλαδή ότι ο ασθενής με θετική την Α εξέταση έχει μια συγκεκριμένη πάθηση.

Στο αίμα βρίσκουμε αυτοαντισώματα, αλλά αυτά δεν σημαίνουν ότι το άτομο έχει αυτοάνοσο νόσημα ή απλώς προδιάθεση για αυτοάνοσο νόσημα. Τα αυτοαντισώματα ως εξέταση δεν είναι πολύ ειδικά για τα χρησιμοποιήσουμε από μόνα τους για τη διάγνωση μιας αυτοάνοσης ρευματικής πάθησης, γιατί μπορεί να τα βρίσκουμε και σε άλλες παθήσεις, ακόμα και μικροβιακές λοιμώξεις. Συνεπώς ο ρευματολόγος πρέπει να είναι  όχι μόνο διαβασμένος, αλλά και έμπειρος για να φθάσει σωστά στη διάγνωση μιας αυτοάνοσης ρευματικής πάθησης.

Οι γυναίκες με αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα έχουν ιδιαιτερότητες σχετικά με την αναπαραγωγή-γονιμότητα, αντισύλληψη, κύηση, τοκετό, θηλασμό,-που οφείλονται είτε στην ίδια την πάθηση είτε στα φάρμακα που παίρνουν.  Γι’ αυτό μια γυναίκα με αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα πρέπει να συζητήσει με το ρευματολόγο της όλα τα θέματα που έχουν σχέση με την αναπαραγωγή και πολύ περισσότερο το θέμα της εγκυμοσύνης. Στη συνέχεια, χρειάζεται συνεργασία ανάμεσα στον ρευματολόγο και τον γυναικολόγο-μαιευτήρα,  ιδιαίτερα για ορισμένες παθήσεις.

Αντισύλληψη

Οι γυναίκες με αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα μπορούν να χρησιμοποιούν διάφορες μεθόδους αντισύλληψης. Ορισμένες μόνο μεθόδους αντισύλληψης πρέπει να χρησιμοποιούν γυναίκες με:

• με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ)
• που έχουν στο αίμα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα,
• με οστεοπόρωση

Γονιμότητα και Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. 

Η γονιμότητα δεν επηρεάζεται σημαντικά από τα ρευματικά νοσήματα. Ωστόσο μερικά φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν τη γονιμότητα. Για παράδειγμα, τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, όπως το Voltaren, φάρμακα που χρησιμοποιούνται πολύ συχνά, μπορεί να μειώσουν την ικανότητα της γυναίκας να συλλάβει και καλό είναι να αποφεύγονται.

Η κυκλοφωσφαμίδη, ένα φάρμακο, που χρησιμοποιείται όταν το αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα προσβάλλει ζωτικό όργανο, όπως οι νεφροί, οι πνεύμονες ή ο εγκέφαλος, μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια ωοθηκών και αμηνόρροια.  Σ’ αυτή την περίπτωση ο ρευματολόγος-σε συνεργασία με τον μαιευτήρα-γυναικολόγο  μπορεί να χορηγήσει φάρμακο για να διατηρήσει τη λειτουργία των ωοθηκών.

Οι γυναίκες με την πάθηση σε ηρεμία (ύφεση) μπορεί να λάβουν τα φάρμακα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Τα φάρμακα όμως αυτά δεν συστήνονται σε γυναίκες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο που έχουν αντιφωσφολιπιδικά αυτοαντισώματα στο αίμα.

Κύηση

Η κύηση αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα σε μια γυναίκα με αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα για διάφορους λόγους.

• Στην εγκυμοσύνη η γυναίκα μπορεί να παρουσιάσει διάφορες εκδηλώσεις, όπως υπέρταση, αρθραλγίες, και μεταβολές σε εξετάσεις αίματος ακόμα και εάν δεν έχει αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα, και αυτές οι εκδηλώσεις μπορεί να θεωρηθούν λανθασμένα ότι είναι εκδηλώσεις του αυτοάνοσου νοσήματος. Ορισμένες παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, μπορεί να έχουν έξαρση κατά την εγκυμοσύνη ενώ άλλες, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, συνήθως ηρεμούν.
• Ορισμένες εκδηλώσεις της αυτοάνοσης ρευματικής νόσου, όπως η πνευμονική υπέρταση (αυξημένη πίεση στους πνεύμονες) σε ασθενή με συστηματική σκλήρυνση ή ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η πνευμονική ίνωση αποτελούν αντένδειξη για εγκυμοσύνη επειδή θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή της γυναίκας.
• Αρκετά από τα φάρμακα που λαμβάνει η γυναίκα για την πάθησή της δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην εγκυμοσύνη επειδή προκαλούν τοξικότητα ή γενετικές ανωμαλίες στο έμβρυο. Αλλα φάρμακα όμως, ακόμα και βιολογικοί παράγοντες, μπορεί να χορηγηθούν με ασφάλεια για το έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
  Συνεπώς χρειάζεται προγραμματισμός για την εγκυμοσύνη.  Η αυτοάνοση ρευματική πάθηση πρέπει  να είναι σε ηρεμία για 6 μήνες πριν την κύηση, έτσι που να ελαττώνεται η πιθανότητα  έξαρσης της νόσου και άρα η ανάγκη για χορήγηση ισχυρών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
  Φάρμακα που παίρνει η γυναίκα αλλά αντενδείκνυνται στην κύηση πρέπει να διακοπούν ακόμα και 3-6 μήνες πριν τη έναρξη της εγκυμοσύνης και να αντικατασταθούν με άλλα των οποίων η χορήγηση επιτρέπεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μια συχνή ερώτηση που τίθεται είναι εάν μπορεί μια γυναίκα να πάρει αντιφλεγμονώδη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η απάντηση είναι ότι μπορεί να πάρει στο 1ο και 2ο τρίμηνο της κύησης ένα κλασικό αντιφλεγμονώδες (όχι τα λεγόμενα κοξίμπες), για λίγες μέρες κάθε φορά και σε μικρή δοσολογία. Τα αντιφλεγμονώδη δεν πρέπει να χορηγούνται το 3ο τρίμηνο. Η γενική αρχή βέβαια είναι να αποφεύγομε όσο μπορούμε φάρμακα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Ορισμένα αυτοαντισώματα που συνήθως έχει η γυναίκα με ορισμένα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, αυξάνουν το κίνδυνο για τη έγκυο γυναίκα ή και το έμβρυο. Τέτοια αυτοαντισώμτα είναι τα αντι-Ro αντισώματα και τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Η παρουσία του αντι-Ro αντισωμάτων αυξάνει την πιθανότητα για καρδιακή αρρυθμία στο έμβρυο, ενώ η παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων αυξάνει την πιθανότητα αποβολής του εμβρύου και αγγειακής θρόμβωσης (απόφραξη φλέβας ή αρτηρίας με θρόμβο) στην έγκυο.  Τη φλεβική θρόμβωση μπορεί να την υποπτευθεί ο γιατρός όταν η έγκυος γυναίκα εμφανίσει οίδημα (διόγκωση) σε ένα μόνο πόδι και την επιβεβαιώνει με υπέρηχους που εξετάζουν την ροή του αίματος.

Ορισμένες αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η συστηματική σκλήρυνση και ορισμένες άλλες, έχουν συχνά αντι-Ro αντισώματα και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Όταν μια γυναίκα με τέτοια πάθηση μείνει έγκυος,  ο ρευματολόγος πρέπει να παραγγείλει εξετάσεις αίματος για να δει εάν υπάρχουν αυτοαντισώματα αντι-Ro και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.  Εάν υπάρχουν αντι-Ro αντισώματα παρακολουθείται καρδιακή λειτουργία του εμβρύου από την εβδομάδα 17 ως την εβδομάδα 26 της εγκυμοσύνης.  Εάν η γυναίκα έχει αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, θα πρέπει να λάβει κατάλληλη προφυλακτική αγωγή με βάση την ένεση ηπαρίνης, αντιπηκτικό φάρμακο που κάνει λεπτόρευστο το αίμα, για την επιτυχή έκβαση της κύησης για την έγκυο και το έμβρυο.

Τοκετός

Ο τοκετός γενικά δεν δημιουργεί προβλήματα και οι έγκυες με αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα μπορεί να έχουν φυσιολογικό τοκετό. Εξαίρεση αποτελεί η σοβαρή αρθρίτιδα των ισχίων που προκαλεί περιορισμό στην απαγωγή των ισχίων και δυσχεραίνει τον φυσιολογικό τοκετό, οπότε ο μαιευτήρας καταφεύγει σε καισαρική.

Μετά τον τοκετό

Μετά τον τοκετό μερικές αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις φουντώνουν και γι’ αυτό χρειάζεται παρακολούθηση από τον ρευματολόγο για την έγκαιρη διάγνωση μιας τέτοιας έξαρσης και την χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας.  Προσοχή δίνεται στα φάρμακα που μπορεί να πάρει η γυναίκα που επιθυμεί να θηλάζει το μωρό της. Αυτά δεν περνούν στο γάλα θηλασμού για να είναι ασφαλή για το νεογνό.  Μερικά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις αυτοάνοσες ρευματικές παθήσεις απαγορεύονται στον θηλασμό ενώ άλλα φάρμακα επιτρέπονται και ο ρευματολόγος συμβουλεύει για τη χρησιμοποίηση των φαρμάκων που επιτρέπονται.

Σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και ήδη είχαν προηγουμένως μια αποβολή η αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη που έπαιρναν στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνεχίζεται επί 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Με αυτές τις προφυλάξεις δημιουργούνται όλες οι προϋποθέσεις για μια επιτυχή έκβαση της κύησης τόσο για την γυναίκα όσο και για το παιδί.