Μόσιαλος: Εμβόλια COVID-19, νεότερες εξελίξεις

Λίγο πριν τα τέλη του Σεπτέμβρη υπάρχουν περισσότερα από 300 υποψήφια εμβόλια για COVID-19, 42 από αυτά δοκιμάζονται σε ανθρώπους και 11 είναι στην τελική φάση, τη φάση ΙΙΙ, των κλινικών δοκιμών.

Πως δρουν τα εμβόλια;

Τα εμβόλια βασίζονται στην δυνατότητα αφενός της διέγερσης και αφετέρου της μνήμης του ανοσοποιητικού μας συστήματος. Δηλαδή, διεγείρουμε τον οργανισμό να παράγει δικά του αντισώματα εναντίον του Sars-Cov-2, ώστε μετά να ενεργοποιηθεί μια σειρά αντιδράσεων και να καταπολεμηθεί ο ιός. Όταν στο μέλλον ο ιός μπει στον οργανισμό, είτε τα αντισώματα που ήδη υπάρχουν ή τα κύτταρα μνήμης θα ξεκινήσουν τις απαραίτητες δράσεις εξουδετέρωσης ώστε να μην νοσήσουμε.

Ποιοι είναι οι τύποι εμβολίων για τον κορωνοϊό που εξετάζονται στις κλινικές δοκιμές;

Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, άλλες πιο κλασικές και άλλες πιο πρωτοποριακές, και οι ερευνητές σε όλο τον κόσμο τις έχουν ήδη συμπεριλάβει στο σχεδιασμό των εμβολίων για τον κορωνοϊό.

Με ένα ‘κλασικό’ εμβόλιο μπορούμε να εισάγουμε στον οργανισμό μας τον ίδιο τον ιό, αλλά αδρανοποιημένο (δηλαδή ο ιός έχει ‘σκοτωθεί‘, για παράδειγμα από θερμότητα ή χημικά).

Μπορούμε επίσης να εισάγουμε στον οργανισμό μας ένα κομμάτι του ιού -που διαφέρει σε σχέση με συγγενείς σε αυτόν ιούς. Οι ιοί μπαίνουν στα ανθρώπινα κύτταρα και τα χρησιμοποιούν σαν εργαστήριο για να φτιάξουν ένα-ένα τα κομμάτια που τους χρειάζονται, ώστε τελικά να πολλαπλασιαστούν και να αποκτήσουν την λειτουργική τους μορφή. Ένα τέτοιο χαρακτηριστικό δομικό τμήμα, στην περίπτωση του νέου κορωνοϊού, είναι η πρωτεΐνη ακίδα. Οι ερευνητές έχουν φτιάξει εμβόλια που δίνουν στα κύτταρα μας τη ‘συνταγή’, τη γενετική πληροφορία, για να φτιάξουν τμήματα του ιού του κορωνοϊού για παράδειγμα την ακίδα.

Τα εμβόλια αυτά μπορεί να:
• περιέχουν τροποποιημένους κοινούς ιούς που προκαλούν βήχα ή κρυολόγημα. Όταν κάνουμε το εμβόλιο αυτοί οι ιοί θα φτιάξουν την πρωτεΐνη ακίδα την οποία χρησιμοποιεί ο κορωνοϊός για να προσδεθεί στα υγιή ανθρώπινα κύτταρα.
• είναι εμβόλια mRNA και DNA, όπως λέγονται, που θα εισάγουν στα κύτταρά μας την ‘συνταγή’ ώστε τα κύτταρα μας να φτιάξουν την πρωτεΐνη ακίδα,
• είναι θραύσματα της πρωτεΐνης ακίδας χωρίς όμως τη γενετική πληροφορία.
Σε κάθε μία από αυτές τις προσεγγίσεις, ο στόχος είναι ως απάντηση ο οργανισμός μας να φτιάξει αντισώματα έναντι αυτής της πρωτεΐνης ακίδας.

Από τα 42 εμβόλια σε κλινικές δοκιμές ή πού έχουν ήδη λάβει άδεια για περιορισμένη χρήση σε κάποιες χώρες:
• 6 είναι εμβόλια που περιέχουν αδρανοποιημένο ιό (όπως της Sinovac και 2 εμβόλια της Sinopharm, όπου και τα 3 έχουν λάβει άδεια περιορισμένης χρήσης.
• 8 είναι εμβόλια που βασίζονται σε ιικό φορέα (όπως το ρωσικό εμβόλιο, το κινεζικό εμβόλιο της CanSino, και το εμβόλιο της AstraZeneca)
• 11 είναι εμβόλια mRNA-DNA (όπως της Moderna και της Pfizer),
• 17 είναι πρωτεϊνικά εμβόλια (όπως της Novarax που μπήκε σε φάση ΙΙΙ),

Πότε λοιπόν μπορούμε να περιμένουμε αποτελέσματα;

Οι προβλέψεις των επιστημόνων για το πότε θα ξεκινήσει η ανάλυση της αποτελεσματικότητάς των πρώτων εμβολίων μετά την ολοκλήρωση της φάσης ΙΙΙ κυμαίνονται από τους ερχόμενους 2-3 μήνες, έως τα μέσα του 2021:
• Η Pfizer / BioNTech δήλωσε ότι θα είχε επαρκή δεδομένα από τη φάση ΙΙΙ για να ξεκινήσει η ανάλυση στα τέλη Οκτωβρίου.
• Η Moderna, η οποία έχει ήδη περισσότερους από 25.000 συμμετέχοντες σε αυτή τη φάση των κλινικών δοκιμών και περισσότεροι από 10.000 έχουν λάβει και τις δύο δόσεις του εμβολίου, δήλωσε την περασμένη εβδομάδα ότι μια ενδιάμεση ανάλυση των αποτελεσμάτων της δοκιμής είναι πιθανό να ξεκινήσει τον Νοέμβριο και ενδεχομένως στα τέλη Δεκεμβρίου.
• Στην AstraZeneca θεωρούν ότι πριν από το τέλος του έτους θα είναι κοντά στην υποβολή έγκρισης κανονιστικών ρυθμίσεων. Περίπου 18.000 άτομα στο Ηνωμένο Βασίλειο, τις ΗΠΑ, τη Νότια Αφρική και τη Βραζιλία έχουν λάβει το εμβόλιο AZD1222 μέχρι στιγμής. Όμως οι κλινικές μελέτες στις ΗΠΑ για το εμβόλιο της AstraZeneca έχουν σταματήσει και οι εκτιμήσεις αυτές ίσως είναι υπεραισιόδοξες.

Όπως έχω αναφέρει πρόσφατα, στις κλινικές μελέτες σε όσους χορηγείται το εμβόλιο δεν προκαλείται ταυτόχρονα η νόσος. Οι κλινικές μελέτες προσανατολίζονται στην απόδειξη της ασφάλειας της χρήσης του εμβολίου και την αποτελεσματικότητα. Και τα δυο αποδεικνύονται από την ανοσολογική απόκριση των εθελοντών. Μετά τον εμβολιασμό στην ουσία αναμένουμε να εκτεθούν οι εθελοντές στον ιό και να δούμε αν το εμβόλιο τους προστατεύει. Αυτή η διαδικασία όμως μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες, γιατί πολλοί εθελοντές που έχουν εμβολιαστεί μπορεί να μην κολλήσουν ποτέ τη νόσο. Ιδιαίτερα σε μια πανδημική κατάσταση που προσπαθούμε με μέτρα να αναχαιτίσουμε τη δυναμική της διάδοσης, και απομονώνουμε τους φορείς και τους ασθενείς.

Παρά τις ανακοινώσεις και τις δηλώσεις των στελεχών των εταιρειών, και τα δύο κλινικά πρωτόκολλα φάσης ΙΙΙ της Pfizer και της Moderna καθιστούν πολύ σαφές ότι δεν θα ξέρουν αν τα εμβόλια τους λειτουργούν μέχρι τον Δεκέμβριο / Ιανουάριο το νωρίτερο. Ωστόσο, αν κοιτάξουμε το πρωτόκολλο της κλινικής δοκιμής, βλέπουμε πως η εκτίμηση αυτή είναι δεν είναι σίγουρη.

• Στην περίπτωση της Pfizer θα περιμένουν να εκτεθούν 164 από τους εμβολιασθέντες έναντι του κορωνοϊού, για να καταλήξουν στην πραγματική αποτελεσματικότητα. Μια ανεξάρτητη επιτροπή μελέτης θα εξετάσει επίσης τα δεδομένα στις 62, 92 και 120 περιπτώσεις.
• Στην περίπτωση της Moderna η αξιολόγηση θα γίνει αφού εκτεθούν στον ιό 151 από τους εμβολιασθέντες και η ανεξάρτητη επιτροπή θα εξετάσει ενδιάμεσα τα δεδομένα μετά τις πρώτες 53 και μετά τις 106 περιπτώσεις.

Έχει επίσης σημασία πόσο και πότε μολύνθηκαν αυτοί οι εμβολιασθέντες. Τα νούμερα αυτά ίσως ακούγονται μικρά, αλλά υπενθυμίζω πως και στην Αγγλία που θα γίνουν μελέτες πρόκλησης νόσου προσανατολίζονται σε σκόπιμη λοίμωξη 100-200 εθελοντών. Η επιτροπή, και αργότερα οι ρυθμιστικές αρχές, θα πρέπει να αισθανθούν βεβαιότητα ότι η ανάλυση θα συνεχιστεί τους επόμενους μήνες ή χρόνια της μελέτης, όπου περισσότεροι συμμετέχοντες θα μπορούσαν να νοσήσουν.

Η κλινική δοκιμή της Pfizer έχει ξεπεράσει τους 30.000 εθελοντές και πάνω από 12.000 έχουν λάβει τη δεύτερη από τις δύο δόσεις, οι οποίες απέχουν τρεις εβδομάδες μεταξύ τους. Η κλινική δοκιμή της Pfizer ξεκινά τη μέτρηση των περιπτώσεων μόλυνσης COVID-19, 7 ημέρες μετά τη δεύτερη δόση. Η Moderna κάνει τη δεύτερη δόση 4 εβδομάδες μετά την πρώτη και η ανάλυση των περιπτώσεων που θα εκτεθούν, ξεκινά δύο εβδομάδες μετά από τη 2η δόση (αναφέρεται ότι περίπου 10.000 από τους περισσότερους από τους 25.000 εθελοντές έχουν λάβει τη δεύτερη δόση.) Να θυμόμαστε πως στις 22/10 θα συγκληθεί επίσης η συμβουλευτική επιτροπή του FDA αναφορικά με την πορεία και τα κριτήρια αξιολόγησης των εμβολίων.

Συμπερασματικά: τη συζήτηση για τα εμβόλια του κορωνοϊού υπάρχουν 3 συνιστώσες:

• η ποικιλία των προσεγγίσεων που χρησιμοποιούν οι ερευνητές,
• ο εντυπωσιακός ρυθμός ανάπτυξης νέων εμβολίων
• η εξάρτηση της παγκόσμιας κοινότητας από την έγκριση των εμβολίων δεδομένης της μέχρι στιγμής έλλειψης φαρμάκων, πέραν της δεξαμεθαζόνης που μειώνει σημαντικά τη θνητότητα.

Αναφέρω συχνά, πως πρέπει να περιμένουμε τα αποτελέσματα της αξιολόγησης των κλινικών δοκιμών, τη σημασία της αξιολόγησης από ανεξάρτητες και διεθνείς ρυθμιστικές αρχές και τη διαφάνεια στις ανακοινώσεις των αποτελεσμάτων. Γιατί αναφέρομαι στις δημοσιεύσεις και τις εξελίξεις με συγκρατημένη αισιοδοξία και ρεαλιστικές χρονικές απαιτήσεις;

Αφού γίνει η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της κλινικής δοκιμής φάσης ΙΙΙ, ένα επιτυχές εμβόλιο θα μπορούσε να εγκριθεί από την αρμόδια ρυθμιστική αρχή επιτρέποντας την πρόωρη παράδοση του εμβολίου σε ευάλωτες ομάδες. Πιθανότατα θα χρειαστούν επιπλέον έξι μήνες για μια δεύτερη ανάλυση των δεδομένων της φάσης ΙΙΙ, προτού καταστεί δυνατή η διάθεση των εμβολίων για ευρύτερες δημόσιες εκστρατείες εμβολιασμού.

Προηγουμενές έρευνες για εμβόλια για κορωνοϊούς έχουν επίσης εντοπίσει ορισμένες προκλήσεις για την ανάπτυξη εμβολίου COVID-19, όπως την παροχή μακροχρόνιας προστασίας αλλά και την προστασία των ηλικιωμένων και των ατόμων που παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή έχουν μειωμένη απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτές οι ομάδες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν σοβαρά με COVID-19. Ωστόσο, ξέρουμε πως οι ηλικιωμένοι συνήθως δεν ανταποκρίνονται στα εμβόλια τόσο καλά όσο οι νεότεροι, και ίσως να χρειαστούν αναμνηστικές δόσεις. Ένα ιδανικό εμβόλιο COVID-19 θα λειτουργούσε καλά και για τους ευπαθείς αλλά και για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Είναι εξαιρετικά απίθανο κάποιο από τα πρώτα εμβόλια να είναι 100% αποτελεσματικό. Οι ρυθμιστικές αρχές έχουν θέσει το 50% αποτελεσματικότητά ως κριτήριο για την έγκριση των εμβολίων. Με 50% αποτελεσματικότητα είναι αμφίβολο αν θα πετύχουμε ανοσία της αγέλης ακόμη και αν εμβολιαστεί το σύνολο του πληθυσμού, πράγμα επίσης εξαιρετικά αμφίβολο. Όμως, ένα εμβόλιο ακόμα και με 50% αποτελεσματικότητα θα είναι μια μεγάλη πρόσοδος στη μάχη κατά του κορωνοϊού.

Επομένως θα είναι επιτακτική ανάγκη να συνεχίσουμε να εφαρμόζουμε τα μέτρα προστασίας της δημόσιας υγείας και μετά την ανακάλυψη των νέων εμβολίων, μέχρι να μπορέσουμε να μειώσουμε σημαντικά τη διασπορά του ιού, και παγκόσμια αλλά και στη χώρα μας.

Τέλος, παρότι είναι απίθανο να έχουμε εμβόλιο με αποτελεσματικότητα πάνω από 50% το γεγονός ότι θα έχουμε πολλούς τύπους εμβολίων, όπως εξήγησα, μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα. Με απλά λόγια, ένα εμβόλιο μπορεί να μην είναι αποτελεσματικό για κάποιες ομάδες αλλά να αποδειχθεί στην πορεία πως είναι πολύ αποτελεσματικό για κάποιες άλλες. Για αυτό θα χρειαστεί και η προμήθεια διαφορετικών τύπων εμβολίων.

Η τελική αντιμετώπιση του κορωνοϊού θα προέλθει από συνδυασμό 5 παραμέτρων:

1. Εφαρμογή από την πολιτεία και τις επιχειρήσεις, μέτρων κατά της διασποράς του ιού: συχνές συγκοινωνίες, ενίσχυση της τηλεργασίας, μέτρα συχνού εξαερισμού με φρέσκο αέρα σε κλειστούς χώρους (π.χ. στα σχολεία και στους χώρους εργασίας), ενίσχυση του ΕΣΥ, άμεση ιχνηλάτηση και απομόνωση των ασθενών και συχνότερη χρήση των διαγνωστικών τεστ, διεπιστημονική προσέγγιση της παρακολούθησης της πανδημίας και θέσπισης task force (με συμμετοχή ειδικών και εμπειρογνωμόνων πολλαπλών και όχι μόνο ιατρικών ειδικοτήτων) για τη χάραξη εναλλακτικών προσεγγίσεων αντιμετώπισης της πανδημίας ανάλογα με τις εξελίξεις και στη χώρα μας και διεθνώς.

2. Υλοποίηση των κανόνων δημόσιας υγείας από τους πολίτες,

3. Χρήση φαρμακευτικής αγωγής (δεξαμεθαζόνης και πιθανώς στους επόμενους μήνες και θεραπείες χορήγησης αντισωμάτων),

4. Πρώτη γενιά εμβολίων κατά του κορωνοϊού

5. Δεύτερη, και μάλλον πιο αποτελεσματική, γενιά εμβολίων κατά του κορωνοϊού.

Ηλίας Μόσιαλος – καθηγητής Δημόσιας Υγείας του LSE