ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Bypass με χρήση του βοηθητικού αρτηριακού κυκλώματος “Π-Graft”.
Η φιλοσοφία μιας ελληνικής επινόησης.

Το 1967 καθιερώθηκε η κλασσική εγχείρηση Βypassως η μόνη μέθοδος αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου μέχρι την εμφάνιση της αγγειοπλαστικής το 1977. Η υπεροχή της εγχείρησης έναντι της αγγειοπλαστικής παρέμεινε σταθερή έως τις αρχές του 2000. Η επέκταση της τεχνικής της πάλλουσας καρδιάς και η καθιέρωση αγγειοπλαστικής με χρήση stentsήρθαν στην περίοδο αυτή να προσθέσουν νέα δεδομένα.

Σήμερα είναι γενικώς παραδεκτό ότι όλες οι εφαρμοζόμενες μέθοδοι έχουν πλεονεκτήματα αλλά και αδύνατα σημεία τους. Η αγγειοπλαστική, το υψηλό ποσοστό επαναστένωσης των κλασσικών stentsή την θρόμβωση εκείνων της νεότερης γενιάς με κίνδυνο τον αιφνίδιο θάνατο. Η κλασσική εγχείρηση, την χημική φλεγμονή από την χρήση της συσκευής εξωσωματικής κυκλοφορίας και της απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων σε ποσοστό άνω του 50% μετά την 10ετία. Η τεχνική της πάλλουσας καρδιάς απέδειξε υπεροχή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αλλά είναι απαιτητική και έχει το μειονέκτημα των χειρισμών σε σφύζουσα αορτή με κίνδυνο τον τραυματισμό της. Στην πορεία, εναλλακτικά των φλεβικών μοσχευμάτων, καθιερώθηκε η χρήση των δύο μαστικών αρτηριών που βελτίωσαν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών. Η απευθείας εμφύτευσή τους στα στεφανιαία αγγεία σε πάλλουσα καρδιά χωρίς χειρισμούς στην αορτή, αποτελεί την ιδανική εγχείρηση Bypass. Ωστόσο, υφίσταται η αδυναμία της διενέργειας περισσότερων των δύο περιφερικών αναστομόσεων (π.χ. 3πλό ή 4πλό bypass).

Η φιλοσοφία της μεθόδου

Στην προσπάθεια αναζήτησης τρόπου επίλυσης του εν λόγω περιορισμού, οδηγηθήκαμε στην δημιουργία του επικουρικού αρτηριακού κυκλώματος «Π-Graft», ακολουθώντας τον δρόμο της φύσης. Στον ανθρώπινο οργανισμό, όλα τα όργανα και τα μέλη του σώματος διαθέτουν για την αιμάτωσή τους δύο ή περισσότερα αρτηριακά κυκλώματα. Αυτό αποτελεί μια οικονομία της φύσης, έτσι ώστε σε περίπτωση βλάβης του ενός κυκλώματος, να καλύπτονται οι ανάγκες παροχής αίματος από το δεύτερο ή τα υπόλοιπα. Παραδείγματος χάρη, σε πιθανή απόφραξη των καρωτίδων, ο εγκέφαλος δεν νεκρώνεται, αλλά παίρνει αίμα από άλλες αρτηρίες της σπονδυλικής στήλης. Το ίδιο συμβαίνει σε περίπτωση τραυματισμού και διατομής μιας αρτηρίας του χεριού μας (πχ της κερκιδικής), όπου το χέρι παραμένει λειτουργικό, καθώς παίρνει αίμα από το δεύτερο κύκλωμα (ωλένιος αρτηρία) Το περίεργο είναι ότι , η καρδιά παρά το γεγονός ότι τροφοδοτεί με αίμα όλα τα όργανα, διαθέτει μόνο ένα αρτηριακό κύκλωμα. Στις περιπτώσεις στενώσεως ή απόφραξης των αγγείων της καρδιάς (στεφανιαία νόσος), δεν υπάρχει δυνατότητα αναπλήρωσης των αναγκών από δεύτερο επικουρικό κύκλωμα και ο ασθενής εμφανίζει είτε πόνο ισχαιμίας (στηθάγχη), είτε νέκρωση τμήματος της καρδιάς (έμφραγμα) ή, το χειρότερο, αιφνίδιο θάνατο.

Με βάση την παραπάνω φιλοσοφία, εμπνευστήκαμε την δημιουργία ενός βοηθητικού αρτηριακού κυκλώματος, το «Π-Graft», που θα έπαιζε το ρόλο του βοηθητικού φυσικού κυκλώματος, που η φύση έχει στερήσει από την καρδιά, μετατρέποντάς την κατά μια έννοια, σε «αχίλλειο πτέρνα» του κυκλοφορικού συστήματος. Βασιζόμενοι στη ροή δύο φυσικών αρτηριών που βρίσκονται πίσω από το στήθος, τις μαστικές, δημιουργήσαμε ένα κύκλωμα με πολλαπλές απολήξεις, τόσες κάθε φορά όσα και τα αγγεία που πρέπει να τροφοδοτηθούν. Λειτουργεί σαν ένα είδος «πολύπριζου»που παίρνει ρεύμα από 1 ή 2 καλώδια και το διανέμει σε 3,4,5 ή 6 σημεία. Επιπρόσθετο στοιχείο της μεθόδου είναι ότι η σύνδεση του κυκλώματος «Π-Graft» , μέσω αναστομώσεων, με το φυσικό κύκλωμα των στεφανιαίων αρτηριών γίνεται με την καρδιά πάλλουσα, δηλαδή σε ζωτικό παλμό. Χρησιμοποιώντας τοπικούς σταθεροποιητές για να ακινητοποιηθεί το αγγείο-στόχος, το διανοίγουμε και στη συνέχεια εισάγουμε προσωρινά ένα σωληνάκι (shunt), ώστε η ροή του αίματος να συνεχιστεί καθ’ όλη την διάρκεια των χειρισμών. Μετέπειτα, αναστομώνουμε (φυτεύουμε) μία προς μία τις πολλαπλές αρτηριακές απολήξεις του κυκλώματος, στα πάσχοντα αγγεία. Έτσι η καρδιά δεν σταματάει και δεν παγώνει, το αίμα του ασθενούς δεν βγαίνει από το σώμα του στο μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας και επιπλέον δεν γίνεται κανένας χειρισμός στο μεγάλο αγγείο που φεύγει από την καρδιά, την αορτή.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδουΠ-graft– Ποιοι ασθενείς ωφελούνται

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι πάρα πολλά γιατί αποφεύγονται οι κίνδυνοι της κλασικής εγχείρησης. Ο οργανισμός αναρρώνει όπως μετά από μία οποιαδήποτε άλλη εγχείρηση και δεν επιβαρύνεται από την εξωσωματική κυκλοφορία. Ελαχιστοποιούνται οι κίνδυνοι αιμορραγίας, ενώ εκμηδενίζονται οι κίνδυνοι για τραυματισμό στην αορτή ή για εγκεφαλικό επεισόδιο. Τέλος, η χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων έναντι φλεβικών από το πόδι, δημιουργεί τις προϋποθέσεις για μακρόχρονη καλή λειτουργία της επέμβασης. Ως εκ τούτου, η πρώτη κατηγορία ασθενών που ωφελούνται είναι τα νεαρότερα άτομα. Κατ’ επέκταση, οι υπερήλικες λόγω της απουσίας εξωσωματικής κυκλοφορίας που τους επηρεάζει ιδιαίτερα και λόγω της αποφυγής χειρισμών στην αορτή, που είναι εύθρυπτη σε αυτές τις ηλικίες, καθώς και όλοι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως νεφροπαθείς, διαβητικοί, ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, με «κουρασμένη καρδιά» (χαμηλή απόδοση), με στενώσεις των καρωτίδων ή των περιφερικών αγγείων και τέλος ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή ασβεστωμένη αορτή που δεν επιτρέπει τους χειρισμούς της κλασσικής εγχείρησης.

Αποτελέσματα

Εγχειρήσεις με την συγκεκριμένη τεχνική από τον εμπνευστή της μεθόδου Δρ. Σωτήριο Ν. Πράπα και την ομάδα του, διενεργούνται από το 1997 και τα πλεονεκτήματα της έχουν αποδείξει την ωφελιμότητά της σε μεγάλες ομάδες καρδιοπαθών.

Η δημιουργία της Καρδιοχειρουργικής κλινικής στο Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν» και η διεύθυνσή της από τον προαναφερόμενο Ιατρό, συνδέθηκε με την εφαρμογή της τεχνικής στο σύνολο σχεδόν των ασθενών με στεφανιαία νόσο. Η αποτίμηση των αποτελεσμάτων της 12ετίας 2001-2013 κατόπιν λεπτομερούς ανάλυσης του αρχείου των ασθενών, ανέδειξε περιεγχειρητική θνητότητα 0,2%, ενδονοσοκομειακή 0,96% (από τις χαμηλότερες διεθνώς), με μόνο 0,32% να οφείλεται σε καρδιακά αίτια.

Τα χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών (μηδενικά σχεδόν για εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα), η χαμηλή άμεση και μεσοπρόθεσμη θνητότητα και η δυνατότητα εφαρμογής σε όλες τις ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου, συνηγορούν στην άποψη ότι η χρήση του «Π- Graft» μπορεί να είναι η πλέον φυσική, ανώδυνη και αποτελεσματική μέθοδος bypass.

Σωτήριος Ν Πράπας, MD, FECTS

Διευθυντής Α’ Καρδιοχειρουργικού τμήματος

Henry Dunant Hospital Center

Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος- Καρδίας-Αγγείων

Αντιπρόεδρος World Society of Cardiovascular and Thoracic Surgeons

Iδρυτής και πρόεδρος της Euro-Asian Bridge Society of Cardiothoracic Surgeons