Τι είναι η Μαστογραφία;

Η μαστογραφία είναι η μέθοδος στην οποία χρησιμοποιούνται ακτίνες–Χ για να απεικονιστούν και να αξιολογηθούν οι δομές του μαστού και οι αλλαγές του.

Οι ακτίνες–Χ χρησιμοποιήθηκαν για την απεικόνιση του μαστού για πρώτη φορά στις αρχές του 20ου αιώνα από τον γερμανό χειρουργό  Albert Salomon.

Η  μαστογραφία άρχισε να χρησιμοποιείται στα τέλη της δεκαετίας του 1960, όταν ειδικά μηχανήματα, οι μαστογράφοι, σχεδιάστηκαν  για την απεικόνιση του μαστού.

Οι μαστογράφοι  που χρησιμοποιούνται σήμερα εκθέτουν σε λιγότερη ακτινοβολία το μαστό σε σχέση με τους αρχικούς  μαστογράφους.

Ποιά είναι η διαφορά μεταξύ της προληπτικής μαστογραφίας (Screening Mammography) και της διαγνωστικής μαστογραφίας;

Η προληπτική μαστογραφία (Screening Mammography) αναζητά σημεία κακοήθειας.

Η προληπτική μαστογραφία είναι η εξέταση των μαστών με ακτίνες-χ σε γυναίκες που δεν έχουν συμπτώματα ή σημεία κακοήθειας.

Σκοπός της είναι να αναδείξει την κακοήθεια σε πολύ μικρό μέγεθος, πριν γίνει αντιληπτή από τη γυναίκα ή τον ιατρό της.

Συνήθως στην προληπτική μαστογραφία λαμβάνουμε δύο ακτινογραφίες (λήψεις) για κάθε μαστό σε διαφορετικές γωνίες.

Η διαγνωστική μαστογραφία διερευνά πιθανά προβλήματα.

Η διαγνωστική μαστογραφία γίνεται σε γυναίκες με πρόβλημα στο μαστό (όπως π.χ. διόγκωση μαστού ή έκκριμα από την θηλή) ή με μία ύποπτη αλλοίωση που αναδεικνύεται στην προληπτική μαστογραφία.

Στην διαγνωστική μαστογραφία οι εικόνες θα πρέπει να ελέγχονται άμεσα από τον ακτινολόγο ώστε να μπορούν να ληφθούν περισσότερες ειδικές λήψεις στην ύποπτη περιοχή ή να χρησιμοποιηθούν άλλες απεικονιστικές μέθοδοι όπως π.χ.  υπερηχογράφημα, μαγνητική μαστογραφία κλπ.

Η πιο συχνή ειδική λήψη είναι η εντοπισμένη μεγεθυντική λήψη μιας μικρής ύποπτης περιοχής του μαστού.

Η διαγνωστική μαστογραφία μπορεί να αναδείξει ότι:

• η ύποπτη περιοχή της προληπτικής μαστογραφίας είναι φυσιολογική δομή του μαστού και επομένως η γυναίκα επανέρχεται στον ετήσιο προληπτικό έλεγχο.
• η ύποπτη περιοχή είναι μάλλον καλοήθης και απαιτείται παρακολούθηση.
• η ύποπτη περιοχή έχει αυξημένη πιθανότητα για κακοήθεια και συστήνεται βιοψία για να τεθεί σε διάγνωση.

Πως γίνεται η μαστογραφία;

Στην μαστογραφία ο μαστός πιέζεται για λίγα δευτερόλεπτα μεταξύ δύο πλαστικών πλακών που συνδέονται με το μαστογράφο, μια ρυθμιζόμενη στην κορυφή και μία σταθερή (στο κάτω μέρος). Η κάτω πλαστική πλάκα περιέχει το film των ακτίνων –Χ ή τον ψηφιακό ανιχνευτή για την καταγραφή της εικόνας. Η πίεση αυτή είναι απαραίτητη διότι εμποδίζει την κίνηση του μαστού και ελαττώνει το πάχος του. Αυτό, εν συνεχεία, ελαττώνει τη δόση ακτινοβολίας, με αποτέλεσμα η εικόνα να είναι πιο καθαρή. Η διαδικασία αυτή παράγει μια ασπρόμαυρη εικόνα του μαστού που ερμηνεύεται από έναν ειδικευμένο ακτινολόγο.

Αρχικά, η εικόνα του μαστού καταγραφόταν σε ακτινογραφικό film (αναλογική μαστογραφία), ενώ σήμερα στους νεότερους μαστογράφους η εικόνα καταγράφεται σε έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή ψηφιακά (ψηφιακή μαστογραφία). Η ψηφιακή μαστογραφία είναι πιο αποτελεσματική από την αναλογική διότι αναδεικνύει μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων καρκίνου σε νέες γυναίκες κάτω των 50 ετών, σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς και σε περί εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επίσης, απαιτεί λιγότερο χρόνο και έχει λιγότερη ακτινοβολία από ό,τι η αναλογική.

Σήμερα μια νέα τεχνική ψηφιακής μαστογραφίας έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται: “η τομοσύνθεση του μαστού ή 3D μαστογραφία.” Στην περίπτωση αυτή και πάλι ο μαστός πιέζεται μια φορά και η ακτινολογική λυχνία μετακινούμενη σε ένα τόξο παίρνει ακτινογραφίες του μαστού με χαμηλή δόση ακτινοβολίας, οι οποίες με την βοήθεια ενός υπολογιστή δίνουν μια τρισδιάστατη εικόνα του μαστού. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιεί συνολικά μεγαλύτερη ποσότητα ακτινοβολίας, όμως, επιτρέπει να αναδειχθούν αλλοιώσεις που επικαλύπτονται στην ψηφιακή μαστογραφία.

Τα μικρά μυστικά στην μαστογραφία

Υπάρχουν μικρά μυστικά που βοηθούν να πετύχετε μια μαστογραφία καλύτερης ποιότητας όπως:

• Επισκεφθείτε μια μονάδα μαστογραφίας που εκτελεί πολλές μαστογραφίες.
• Εάν η μονάδα μαστού παρέχει υψηλής ποιότητας εξέταση να συνεχίζετε να παρακολουθείστε σε αυτήν διότι είναι πιο εύκολη η σύγκριση με προηγούμενες εξετάσεις.
• Εάν επισκέπτεστε για 1^η φορά μια μονάδα θα πρέπει να φέρετε μαζί σας προηγούμενες μαστογραφίες, άλλες εξετάσεις όπως βιοψίες κλπ.
• Την ημέρα της εξέτασης θα πρέπει να φοράτε μπλούζα –φούστα ή μπλούζα–παντελόνι και να μην φοράτε αποσμητικά ή άλλες κρέμες. Πολλά από αυτά περιέχουν συστατικά που προκαλούν άσπρες κηλίδες στις εικόνες της μαστογραφίας.
• Να προγραμματίζετε την μαστογραφία σε περίοδο που οι μαστοί σας δεν είναι ευαίσθητοι (καλύτερη ανοχή στην εφαρμοζόμενη πίεση).
• Αναφέρατε στον τεχνολόγο κάθε πρόβλημα που παρουσιάζει ο μαστός σας ή που είχατε (π.χ. βιοψία, χειρουργική επέμβαση, οικογενειακό ιστορικό κλπ).
• Πριν από κάθε εξέταση αναφέρατε στον τεχνολόγο εάν υπάρχει πιθανή εγκυμοσύνη ή εάν θηλάζετε.
• Να θυμάστε ότι 2-4 μαστογραφίες / 1000 οδηγούν στην διάγνωση του καρκίνου του μαστού.
• Εάν είστε γυναίκα πάνω από 40 ετών θα πρέπει να κάνετε μαστογραφία / 1έτος.

(The American Cancer Society screening recommendations for breast cancer).

Η έκθεση στην ακτινοβολία κατά τη μαστογραφία

Οι σύγχρονοι μαστογράφοι χρησιμοποιούν χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας για τη λήψη ακτινογραφικών εικόνων υψηλής ποιότητας.

Έχει υπολογιστεί ότι η μέση δόση της συνολικής ακτινοβολίας σε μια μαστογραφία είναι ~ 0,4 mSv (mSv μέτρο δόσης ακτινοβολίας). Οι παλιοί μαστογράφοι χρησιμοποιούσαν μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας, το οποίο οδήγησε σε ανησυχίες σχετικά με τους κινδύνους από την ακτινοβολία.

Για να κατανοήσουμε καλύτερα τη δόση ακτινοβολίας κατά τη μαστογραφία θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ο ανθρώπινος πληθυσμός εκτίθεται σε 3 mSv ακτινοβολίας το χρόνο από το φυσικό περιβάλλον. Υπολογίζεται ότι η δόση ακτινοβολίας από τη μαστογραφία ισοδυναμεί με τη δόση που παίρνουμε από το φυσικό περιβάλλον για ~ 7 εβδομάδες.

Αυστηρές κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να ακολουθούν όλες οι μονάδες μαστογραφίας με σκοπό να χρησιμοποιούν όσο το δυνατόν χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας. Πολλές γυναίκες φοβούνται από τη δόση ακτινοβολίας της μαστογραφίας. Ο φόβος αυτός, όμως, είναι θεωρητικός, διότι έχει βρεθεί σε θεωρητικές μελέτες ότι οι επαναλαμβανόμενες μαστογραφίες μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη καρκίνου του μαστού μελλοντικά. Ωστόσο, τα οφέλη από τη μαστογραφία υπερβαίνουν τον πιθανό αυτό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.

Η μαστογραφία δεν γίνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αν και ο κίνδυνος του εμβρύου από την ακτινοβολία είναι πολύ μικρός. Εάν υπάρχει η παραμικρή υποψία εγκυμοσύνης θα πρέπει να αναφέρεται στην τεχνολόγο που θα εκτελέσει τη μαστογραφία.

Τι αναζητά ο ακτινολόγος σε μια μαστογραφία;

Η μαστογραφία ερμηνεύεται από έναν εξειδικευμένο ακτινολόγο (ο ακτινολόγος που έχει εξειδικευθεί στην διάγνωση των παθήσεων του μαστού και ερμηνεύει πάνω από 1000Μ / το χρόνο).

Είναι σημαντικό στην ερμηνεία της μαστογραφίας να γίνεται σύγκριση με προηγούμενες μαστογραφίες. Αυτό επιτρέπει στον ακτινολόγο να αναδείξει μικρές μεταβολές που θα οδηγήσουν στην πιθανή διάγνωση.

Ποιές είναι οι πιθανές μεταβολές που θα πρέπει να αναδείξει ο ακτινολόγος;

1^ον  ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ

Οι αποτιτανώσεις είναι μικρές εναποθέσεις ασβεστίου στους ιστούς του μαστού. Μοιάζουν με μικρές άσπρες κουκίδες που μπορούν να δημιουργηθούν σε καλοήθεις και σε κακοήθεις παθήσεις του μαστού.

Υπάρχουν δύο τύποι αποτιτανώσεων :

Οι μάκρο αποτιτανώσεις

Είναι μεγάλες αποτιτανώσεις που μπορεί να οφείλονται σε φυσιολογικές αλλαγές των ιστών του μαστού, σε τραυματισμούς, φλεγμονές, αποτιτανώσεις αγγείων κλπ. Οι αποτιτανώσεις αυτές είναι καλοήθεις και δεν απαιτείται να γίνει βιοψία. Οι μάκρο αποτιτανώσεις αναδεικνύονται στη μαστογραφία στο ήμισυ των γυναικών σε ηλικία πάνω των 50 ετών και σε 1 στις 10 μαστογραφίες σε γυναίκες κάτω των 50 ετών.

Οι μίκρο αποτιτανώσεις

Είναι μικροσκοπικές κουκίδες εναποθέσεων ασβεστίου στο μαστό. Οι μίκρο αποτιτανώσεις, που αναδεικνύονται μόνο με την μαστογραφία, είναι περισσότερο ανησυχητικές από ό,τι οι μακρό αποτιτανώσεις, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι οι μικρό αποτιτανώσεις σημαίνουν πάντα κακοήθεια. Η μορφολογία τους και η κατανομή τους βοηθούν τον ακτινολόγο στην τελική διάγνωση (καλοήθεις ή κακοήθεις).

Εάν οι μικρό αποτιτανώσεις χαρακτηρισθούν ύποπτες τότε ο ακτινολόγος προτείνει βιοψία. Στη βιοψία ο ιατρός θα αφαιρέσει ένα μικρό κομμάτι της ύποπτης περιοχής η οποία θα ελεγχθεί μικροσκοπικά για να τεθεί διάγνωση. Η βιοψία είναι ο μόνος τρόπος για την επιβεβαίωση  της κακοήθειας.

2^ον ΜΑΖΑ

Η μάζα με ή χωρίς αποτιτανώσεις, είναι μια ύποπτη αλλαγή του μαστού που απεικονίζεται στην μαστογραφία.

Η μάζα αυτή μπορεί να είναι μια απλή κύστη (καλοήθης αλλοίωση – κοιλότητα με υγρό), ή καλοήθης συμπαγής όγκος (ινοαδένωμα) άλλα πολλές φορές μπορεί να είναι ένδειξη κακοήθειας.

Μια κύστη και μία συμπαγής μάζα στην μαστογραφία έχουν την ίδια απεικόνιση καθώς και στην κλινική εξέταση έχουν την ίδια υφή. Το υπερηχογράφημα είναι η επόμενη εξέταση που μπορεί να διακρίνει την κύστη από την συμπαγή μάζα. Επίσης το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει τον ιατρό στην αναρρόφηση του υγρού της κύστεως ή να πάρει ιστό για ιστολογική εξέταση.

Εάν μια μάζα δεν είναι απλά μια κύστη, τότε θα χρειαστούν περισσότερες απεικονιστικές εξετάσεις. Μπορεί να παρακολουθείται σε τακτά χρονικά διαστήματα με μαστογραφίες και υπερηχογραφήματα ή να χρειαστεί βιοψία. Το μέγεθος, το σχήμα και τα όρια της μάζας μπορούν να βοηθήσουν τον ακτινολόγο να θέσει τη διάγνωση της καλοήθειας ή της κακοήθειας.

3^ον Η ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Η μαστογραφία μπορεί, επίσης, να εκτιμήσει την πυκνότητα του μαστού. Η πυκνότητα του μαστού ορίζεται βάσει του ποσού των ινωδών και των αδενικών στοιχείων που κατανέμονται στο μαστό σε σχέση με το ποσό του λιπώδους ιστού.

Οι πυκνοί μαστοί δεν είναι παθολογική σημειολογία στο μαστό αλλά συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του μαστού. Επίσης ο πυκνός μαστός εμποδίζει την ανάδειξη της κακοήθειας στην μαστογραφία.

Υπάρχει διαφωνία μεταξύ των ειδικών για το εάν οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς και με αυξημένους προδιαθεσικούς παράγοντες όπως οικογενειακό ιστορικό, θετικοί για γονιδιακές μεταλλάξεις, θα πρέπει παράλληλα με την μαστογραφία να κάνουν επιπλέον εξετάσεις.

Έκθεση της μαστογραφίας –BI-RADS κατηγορίες 

Το Αμερικάνικο Κολέγιο Ακτινολόγων όρισε ένα σύστημα που περιγράφει τα ευρήματα και τα αποτελέσματα της μαστογραφίας. Το σύστημα αυτό το ονόμασε Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Περιέχει έναν τυποποιημένο τρόπο έκθεσης των αποτελεσμάτων έτσι ώστε όλοι οι ιατροί να χρησιμοποιούν το ίδιο λεξιλόγιο και τους ίδιους όρους και να μπορούν να διασφαλίσουν την σωστή  αντιμετώπιση ή την παρακολούθηση όλων των υπόπτων σημείων κακοήθειας της μαστογραφίας. Στο σύστημα αυτό τα αποτελέσματα ταξινομούνται σε 6 κατηγορίες.

BI-RADS κατηγορίες

 Η ακτινολογική αξιολόγηση είναι ελλιπής

Κατηγορία 0 : Η εξέταση είναι ελλιπής, απαιτείται συμπληρωματική απεικονιστική εξέταση ή σύγκριση με προηγούμενη εξέταση.

Αυτό σημαίνει ότι μια μικρή αλλοίωση δεν μπορεί να απεικονιστεί σαφώς και χρειάζονται και άλλες εξετάσεις, όπως μεγεθυντικές λήψεις, άλλες προβολές μαστογραφίας ή υπερηχογράφημα.

Η ακτινολογική αξιολόγηση είναι πλήρης.

Κατηγορία 1 : αρνητική

Δεν αναδεικνύεται καμία σημαντική αλλοίωση. Οι  μαστοί απεικονίζονται συμμετρικοί χωρίς μάζες ή ύποπτες αποτιτανώσεις και χωρίς σημεία κακοήθειας.

Κατηγορία 2 : καλοήθη ευρήματα

Αυτό σημαίνει ότι η μαστογραφία είναι αρνητική από σημεία κακοήθειας αλλά απεικονίζονται καλοήθη ευρήματα όπως : καλοήθεις αποτιτανώσεις, ενδομαστικοί λεμφαδένες, αποτιτανωμένα αγγεία, αποτιτανωμένο ινοαδένωμα. Τα ευρήματα αυτά αναφέρονται στην έκθεση της μαστογραφίας για να βοηθήσουν στη μελλοντική συγκριτική μελέτη της μαστογραφίας.

Κατηγορία 3 :  Πιθανά καλοήθη ευρήματα – Συνιστάται παρακολούθηση σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Τα ευρήματα στην κατηγορία αυτή έχουν μεγάλη πιθανότητα (περισσότερο από 98%) να είναι καλοήθεις αλλοιώσεις και δεν μεταβάλλονται με την πάροδο του χρόνου.

Ο επανέλεγχος γίνεται σε τακτά διαστήματα κάθε 6 μήνες έως ότου αποδειχθεί η σταθερότητα του ευρήματος (τουλάχιστον για 2 χρόνια). Η προσέγγιση αυτή βοηθά στην αποφυγή μη απαραίτητων βιοψιών και στην έγκαιρη διάγνωση της κακοήθειας σε περίπτωση αλλαγής της αλλοίωσης.

Κατηγορία 4 : ευρήματα ύποπτα για κακοήθεια – προτείνεται η βιοψία

Τα ευρήματα συνηγορούν για κακοήθεια σ’ ένα ευρύ φάσμα ποσοστών (2%-95%). Πολλοί ιατροί τα διαιρούν σε επιπλέον κατηγορίες όπως :

4 Α ευρήματα χαμηλής υποψίας για κακοήθεια

4 Β ευρήματα ενδιάμεσης υποψίας για κακοήθεια

4 Γ ευρήματα δυνατής υποψίας για κακοήθεια

Κατηγορία 5 :  ευρήματα ενδεικτικά κακοήθειας

Τα ευρήματα έχουν υψηλή πιθανότητα γα κακοήθεια (πάνω από 95%)  και απαιτείται βιοψία

Κατηγορία 6 : γνωστή κακοήθεια από βιοψία

Η μαστογραφία χρησιμοποιείται σε αυτή την κατηγορία για να ελέγξουμε την ανταπόκριση της θεραπείας.

 Το BI-RADS στην πυκνότητα του μαστού

Η έκθεση της μαστογραφίας περιλαμβάνει και την πυκνότητα του μαστού.

Η πυκνότητα του μαστού κατατάσσεται σε 4 κατηγορίες κατά BI-RADS

ACR 1 Οι μαστοί απεικονίζονται εξ ολοκλήρου λιπώδεις

Περιέχουν ελάχιστους ινώδεις και αδενικούς ιστούς, αυτό σημαίνει ότι η μαστογραφία μπορεί να απεικονίσει κάθε αλλοίωση.

ACR 2 Υπάρχουν διάσπαρτες περιοχές ινοαδενικών ιστών.

Υπάρχουν μερικές περιοχές ινώδους και αδενικού ιστού.

ACR 3 Οι μαστοί είναι ανομοιόμορφα πυκνοί και ενδέχεται να ελαττώσουν την πιθανότητα ανάδειξης μικρών αλλοιώσεων στην μαστογραφία.

ACR 4 Οι μαστοί είναι εξαιρετικά πυκνοί, το οποίο μειώνει την ευαισθησία της μαστογραφίας.

Οι μαστοί έχουν πολλά ινώδη και αδενικά στοιχεία και είναι πολύ δύσκολο να αναδειχθεί μια κακοήθης αλλοίωση στους φυσιολογικούς πυκνούς ιστούς.

Η ΝΑΤΑΣΑ ΠΑΖΑΙΤΗ είναι MD, PhD, FEBS
Γενική Χειρουργός – Ειδική Χειρουργός Μαστού
Διευθύντρια Κλινικής Χειρουργικής Ογκολογίας και Αποκατάστασης Μαστού
Metropolitan General