Χειρουργικές παθήσεις στην εγκυμοσύνη
Ξηρός Νικόλαος
Γενικός Χειρουργός
Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 404 ΓΣΝ
Επιμελητής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
Η εγκυμοσύνη είναι γνωστό ότι υποβάλλει το σώμα μιας γυναίκας σε αξιοσημείωτες σωματικές, αλλά και βιοχημικές αλλαγές. Κατά τη διάρκεια της κύησης συμβαίνουν τόσες πολλές τροποποιήσεις στις λειτουργίες του σώματος, που δεν αποκλείεται κάποιες φορές να προκύπτουν προβλήματα.
Φυσικά η πλειονότητα αυτών αντιμετωπίζεται καθοριστικά από τον γυναικολόγο/μαιευτήρα της μέλλουσας μητέρας. Έχει υπολογιστεί ότι 1-2% των εγκύων γυναικών θα αναπτύξει μία κατάσταση που θα απαιτήσει χειρουργική παρέμβαση. Από αυτές τις παθήσεις το 45% είναι ενδοπεριτοναϊκές, με τη σκωληκοειδίτιδα και χολοκυστίτιδα να είναι οι πιο συχνές. Αποτελεί λοιπόν μεγάλη πρόκληση η διάγνωση και κυρίως η λήψη της σωστής απόφασης για τους χειρισμούς προς επίλυση της οξείας χειρουργικής κατάστασης. Ιστορικά και παραδοσιακά οι χειρουργικές λύσεις κατά την εγκυμοσύνη αποφεύγονταν, λόγω του φόβου της τερατογένεσης, της αποβολής και του πρόωρου τοκετού. Δογματικά και βάσει κατευθυντήριων αρχών πιστευόταν ότι ένα χειρουργείο στο πρώτο τρίμηνο της κύησης συνοδευόταν από αυξημένο κίνδυνο αποβολής του εμβρύου, το δεύτερο τρίμηνο θεωρούνταν σχετικά ασφαλές, ενώ στο τρίτο τρίμηνο ήταν πολύ πιθανός ένας πρόωρος τοκετός.
Ας δούμε λοιπόν τι ισχύει για τις δύο πιο συχνές χειρουργικές παθήσεις στην εγκυμοσύνη, τη σκωληκοειδίτιδα και την οξεία χολοκυστίτιδα.
Για την κλινική διάγνωση απαιτείται εργαστηριακή και απεικονιστική επιβεβαίωση, πέρα φυσικά από τον έμπειρο γυναικολόγο και στη συνέχεια τον χειρουργό, που θα εξετάσουν κλινικά τη μητέρα. Η κλασική ακτινογραφία, καθώς και η αξονική τομογραφία (CT) αποκλείονται λόγω των ακτίνων Χ και της αποδεδειγμένης τερατογένεσης που προκαλεί, αν και πρόσφατα αποδείχθηκε πειραματικά ότι σε οριακές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό αυστηρά πρωτόκολλα με υπολογισμένο ρίσκο.
Η υπερηχογραφία (Ultrasound) είναι η εξέταση εκλογής στην πλειονότητα των περιπτώσεων, λόγω της μεγάλης εξοικείωσης και των ίδιων των γυναικολόγων/μαιευτήρων, αλλά και της ασφαλούς χρήσης της στην κυοφορούσα μητέρα. Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) είναι πολλαπλάσιας κλινικής αξίας, αλλά είτε λόγω του κόστους/διαθεσιμότητάς της είτε λόγω των ενδοιασμών για βλαβερή δράση των παραμαγνητικών ουσιών (αν και συνήθως δεν απαιτείται σκιαστικό) δεν προτιμάται.
Σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Μία από τις πρώτες αναφορές σκωληκοειδίτιδας σε εγκυμοσύνη αναφέρθηκε το 1908 και ακόμα από τότε ήταν αντιληπτό ότι η καθυστερημένη αντιμετώπιση οδηγούσε σε αυξημένα ποσοστά θνητότητας εμβρύου ή/και της μητέρας. Σήμερα επισυμβαίνει σε 0.5 με 1 ανά 1000 κυήσεις με συχνότερη εμφάνιση στο δεύτερο τρίμηνο, παρά στα άλλα δύο. Αν και οι γυναίκες που δεν κυοφορούν εμφανίζουν συχνότερα σκωληκοειδίτιδα, οι εγκυμονούσες παρουσιάζουν διάτρηση της απόφυσης πιο συχνά (57% σε σχέση με 4-19% των μη εγκύων). Αυτό μπορεί να οφείλεται στην καθυστερημένη εμφάνιση των συμπτωμάτων ή διάγνωσης, ακόμα και στην ιδιαιτερότητα των βιολογικών επιδράσεων της εγκυμοσύνης. Η διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης μπορεί να οδηγήσει σε έντονα σηπτικές καταστάσεις με μεγάλους κινδύνους να αναδύονται, τόσο για τη μητέρα, όσο και για το έμβρυο.
Η κλινική εικόνα δεν είναι πολύ διαφορετική από το γενικό πληθυσμό, δεδομένου ότι συνυπάρχει άλγος δε υπογαστρίου/λαγόνιου βόθρου, ναυτία, ανορεξία και περιτοναϊσμός (ευαισθησία στην πίεση του κοιλιακού τοιχώματος). Να μην ξεχνάμε βέβαια και το σημαντικό γεγονός ότι το τυφλό μετακινείται ψηλότερα όσο εξελίσσεται η εγκυμοσύνη. Τα παραπάνω συμπτώματα βέβαια υπάρχουν στην κύηση και σε άλλες καταστάσεις, ακόμα και χωρίς να συμβαίνει κάτι άσχημο, οπότε η εμπειρία του μαιευτήρα είναι κομβικής σημασίας.
Όσον αφορά στα εργαστηριακά ευρήματα η άνοδος των λευκών αιμοσφαιρίων είναι σημαντική μόνο εφόσον ξεπερνούν τα 18,000/ml, διότι η λευκοκυττάρωση είναι μία μάλλον φυσιολογική κατάσταση στην κύηση.
Η αντιμετώπιση φυσικά είναι η σκωληκοειδεκτομή. Παλαιότερα κυριαρχούσε η ανοιχτή μέθοδος, η οποία εάν διενεργούνταν από έμπειρη χειρουργική ομάδα ήταν ασφαλής. Από την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής τεχνικής όμως στις χειρουργικές παθήσεις, πλέον η σκωληκοειδίτιδα αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά. Τα πλεονεκτήματά της είναι ευρέως γνωστά, αλλά θα προσθέσουμε και την ασφάλεια του εμβρύου από τη μικρή έκθεση σε χειρουργικό στρες και τη γρήγορη ανάρρωση της μητέρας και επαναφορά στις φυσιολογικές δραστηριότητες.
Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι ενώ στο γενικό πληθυσμό η επιλογή της συντηρητικής (μη χειρουργικής) αντιμετώπισης της φλεγμονής εφαρμόζεται σε κάποια νοσοκομεία, στην εγκυμοσύνη θα επιφύλασσε δυσάρεστες επιπλοκές, συνεπώς δεν θα πρέπει να προτιμάται.
Χολοκυστίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Η εγκυμοσύνη είναι γνωστός παράγοντας εμφάνισης χολολιθίασης. Τα αίτια αποδίδονται στα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων και προγεστερόνης, τα οποία οδηγούν σε χολόσταση και κορεσμό της χολής σε χοληστερόλη. Είναι η δεύτερη πιο συχνή χειρουργική πάθηση μετά τη σκωληκοειδίτιδα και εμφανίζεται σε 1 ανά 1600 έως 1 ανά 10,000 κυήσεις. Ασυμπτωματική χολολιθίαση εμφανίζουν 3,5% με 10% των εγκύων σε τυχαίο υπερηχογραφικό έλεγχο, αλλά μόνο το 0,1% θα εμφανίσει οξεία χολοκυστίτιδα στην κύηση. Ένα ακόμα μικρότερο ποσοστό θα αναπτύξει χοληδοχολιθίαση ή/και παγκρεατίτιδα την ίδια περίοδο.
Η κλινική εικόνα είναι περίπου ίδια με αυτή της μη κυοφορούσας γυναίκας, δηλαδή πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία και έμετος και πυρετός. Πολύ πιθανό να μην παρατηρηθεί ένα χαρακτηριστικό σημείο πόνου (Murphy’s sign) στο δεξιό υποχόνδριο, λόγω της κατάληψης του χώρου από την ευμεγέθη μήτρα.
Τα εργαστηριακά ευρήματα δεν είναι πάντα τυπικά, γιατί η λευκοκυττάρωση είναι ήδη υπαρκτή λόγω κύησης και μόνο η άνοδος των τιμών των ηπατικών ενζύμων (SGOT, SGPT, γ-GT) συνεισφέρουν στη διάγνωση. Απεικονιστικά ο υπέρηχος της άνω κοιλίας θα προσφέρει τα σημαντικότερα ευρήματα για να τεθεί η διάγνωση, με τη χοληδόχο κύστη να είναι πλήρης χολολίθων ή χολικής λάσπης, οιδηματώδες τοίχωμα με συνύπαρξη ή όχι περιχολοκυστικής συλλογής.
Πρέπει να αναφερθεί εδώ επίσης η επιπλοκή μιας χολολιθίασης, η χοληδοχολιθίαση. Είναι μία βαριά εξέλιξη, η οποία μπορεί να συνυπάρξει με παγκρεατίτιδα και εάν δεν αντιμετωπιστεί παρεμβατικά (ERCP-χολοκυστεκτομή) συνοδεύεται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα.
Παλαιότερα η χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά διότι θεωρήθηκε ότι εφόσον την προκαλεί η εγκυμοσύνη κυρίως, μετά τον τοκετό τα συμπτώματα θα υποχωρήσουν και η ασθενής θα προγραμματίσει ένα χειρουργείο με ασφάλεια, χωρίς να θέτουν τη ζωή του κυήματος σε κίνδυνο.
Νεότερες μελέτες βέβαια ανατρέπουν αυτή τη στρατηγική. Επιβάλλουν τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ως επέμβαση εκλογής για την οξεία χολοκυστίτιδα σε πρώτο χρόνο και σε οποιαδήποτε στιγμή της εγκυμοσύνης. Η καθυστέρηση της αντιμετώπισης της φλεγμονής οδηγεί σε παρατεταμένη νοσηλεία, σε αυτόματες αποβολές και πρόωρους τοκετούς.
Κλείνοντας, διαπιστώνει κανείς ότι πλέον η οξεία σκωληκοειδίτιδα και χολοκυστίτιδα στην εγκυμοσύνη αντιμετωπίζονται πλέον άμεσα και με ασφάλεια, κυρίως λόγω της λαπαροσκόπησης και της εμπειρίας των χειρουργών που την εφαρμόζουν σε συνεργασία με τους γυναικολόγους- μαιευτήρες.
