Χειρουργική της παχυσαρκίας: Ερωτήσεις & απαντήσεις

Ελένη Β. Σιώκα
Χειρουργός-Συνεργάτης ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Παχυσαρκία ορίζεται ως η παθολογική συσσώρευση λίπους με συνοδό αύξηση του σωματικού βάρους οφειλόμενη στο θετικό ισοζύγιο θερμίδων.

Η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται ως νόσος των δυτικών κοινωνιών και παρουσιάζει δραματική αύξηση την τελευταία δεκαετία παγκοσμίως, με τη χώρα μας να κατέχει μία από τις πρώτες θέσεις στην Ευρώπη. Είναι μία ιατρική κατάσταση που συναντά όλα τα κριτήρια μιας νόσου, συμπεριλαμβανομένων της γενετικής προδιάθεσης και των περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγούν στην έκφραση της νόσου. Η παχυσαρκία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και επικρατεί σε ασθενείς με υψηλή χοληστερόλη και διαβήτη τύπου 2. Οι παχύσαρκοι ασθενείς πρέπει να έχουν πρόσβαση στη θεραπεία ελεύθερα από προκαταλήψεις και διαχωρισμούς, παρόμοια με την αξιολόγηση και θεραπεία άλλης χρόνιας νόσου. Ένας αδρός αλλά κοινά αποδεκτός δείκτης εκτίμησης της παχυσαρκίας είναι η χρησιμοποίηση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), που είναι το πηλίκο του βάρους (σε κιλά) προς το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα). ΔΜΣ = Βάρος/ Ύψος2. Η νοσογόνος παχυσαρκία ορίζεται όταν ο ΔΜΣ > 35.

Γιατί πρέπει να χειρουργηθεί ένας παχύσαρκος ασθενής;

Η παχυσαρκία αποτελεί χρόνια νόσο και σχετίζεται με πολλά συνοδά νοσήματα και επηρεάζει την ποιότητα ζωής. Οι συντηρητικές θεραπείες είναι συνήθως ανεπαρκείς για την αντιμετώπιση της. Ένας παχύσαρκος ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί για την πρόληψη αλλά και αντιμετώπιση των συνοδών νοσημάτων και όχι για κοσμητικούς λόγους.

H χειρουργική της παχυσαρκίας (ή βαριατρική χειρουργική) αποτελεί τη μόνη αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας που προκαλεί σταθερή και διαρκή απώλεια βάρους, βελτίωση έως και εξάλειψη των συνοδών της νοσημάτων και επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης.

Ποια είναι τα κριτήρια των ασθενών υποψήφιων για χειρουργική επέμβαση;

Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση πρέπει να έχουν εξαντλήσει τις συντηρητικές μεθόδους αντιμετώπισης απώλειας βάρους και να έχουν αποτύχει. Πρέπει να είναι καλώς ενημερωμένοι ασθενείς με ρεαλιστικές απαιτήσεις, ψυχολογικά υγιείς και ικανοί να συμμορφώνονται σε μακροχρόνια παρακολούθηση. Επιπρόσθετα θα πρέπει να έχουν κατανοήσει τους πιθανούς κινδύνους και ρίσκα μιας χειρουργικής επέμβασης και να τα έχουν αποδεχθεί.

Ποιες είναι οι ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας;

Κατάλληλοι ασθενείς για να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση είναι όσοι έχουν ΔΜΣ > 40 ή > 35 και έχουν ταυτόχρονα συνοδά νοσήματα από τη παχυσαρκία, όπως αρτηριακή πίεση, καρδιακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο, σύνδρομο απνοιών ύπνου, αρθραλγίες.

Ωστόσο μετά από συστηματική αξιολόγηση διαθέσιμης βιβλιογραφίας (evidence based- medicine) και λαμβάνοντας υπόψιν την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα χειρουργικής της νοσογόνου παχυσαρκίας ως προς τη σταθερή απώλεια βάρους, τη βελτίωση ή εξάλειψη συνοδών νοσημάτων και τη βελτίωση ποιότητας ζωής και τις επιτροπές ειδικών (Expert panels) βρισκόμαστε στην εποχή όπου υφίσταται διεύρυνση των ενδείξεων. Συνεπώς, η βαριατρική χειρουργική εφαρμόζεται πλέον σε ΔΜΣ <35,σε ασθενείς άνω των 60 ετών και σε εφήβους με στόχο την αντιμετώπιση των συνοδών νοσημάτων της παχυσαρκίας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η εφαρμογή των μοντέλων της χειρουργικής της παχυσαρκίας για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη, εισάγοντας νέους όρους στη χειρουργική, τη μεταβολική χειρουργική.

Που πρέπει να πραγματοποιείται η χειρουργική της παχυσαρκία;

Η Χειρουργική της παχυσαρκίας απαιτεί Εξειδικευμένη Ομάδα Χειρουργικής Παχυσαρκίας όπου οι ασθενείς αξιολογούνται από πολλές ιατρικές ειδικότητες, διαιτολόγο και ψυχολόγο, σε καλά οργανωμένο κέντρο που να παρέχει μακρόχρονη παρακολούθηση μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Πώς λειτουργούν οι επεμβάσεις παχυσαρκίας;

Οι επεμβάσεις παχυσαρκίας διακρίνονται σε περιοριστικού τύπου, δυσσαπορροφητικού τύπου και μεικτού τύπου. Στις περιοριστικού τύπου περιορίζεται η ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής.

Στις δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις παρακάμπτεται ένα τμήμα του λεπτού εντέρου με αποτέλεσμα να προκαλείται δυσαπορρόφηση των συστατικών της τροφής.

Άλλοι μηχανισμοί απώλειας βάρους περιλαμβάνουν μείωση του αισθήματος της όρεξης, αύξηση του αισθήματος κορεσμού, μεταβολή της γεύσης, μεταβολές των ορμονών του γαστρεντερικού (gut hormones) και μεταβολές της κινητικότητας του πεπτικού συστήματος.

Γαστρικός δακτύλιος

Ο λαπαροσκοπικός γαστρικός δακτύλιος περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ρυθμιζόμενου σιλικονούχου γαστρικού δακτυλίου στο άνω τμήμα του στομάχου. Ένας κώδωνας τοποθετείται κάτω από το δέρμα ώστε να επιτρέπει τη ρύθμιση του.

Γαστρικό By pass

Δημιουργεί ένα μικρό γαστρικό θύλακο που συνδέεται με το λεπτό έντερο παρακάμπτοντας τον υπόλοιπο στόμαχο και μέρος του λεπτού εντέρου. Η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται μέσω της μείωσης της γαστρικής χωρητικότητας και της δυσαπορρόφησης. Απαιτείται μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή

Η λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκυομή αποτελεί τη νεότερη από τις βαριατρικές επεμβάσεις. Περιλαμβάνει την εκτομή του μεγαλύτερου μέρους του στομάχου, ώστε δημιουργείται ένας νέος στόμαχος σε σχήμα μανίκι. Η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται με τη μείωση της χωρητικότητας του στομάχου αλλά και από τις αλλαγές που επέρχονται στο ορμονικό προφίλ με αποτέλεσμα και τη μείωση της όρεξης.

Mini – gastric By pass

Αποτελεί μια νέα χειρουργική εναλλακτική. Δημιουργεί ένα επιμήκη γαστρικό θύλακο που αναστομώνεται με έλικα εντέρου.

Χολοπαγκρεατική παράκαμψη

Ανήκει στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις, όπου η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται με τη δυσαπορρόφηση των θρεπτικών συστατικών από το έντερο. Περιλαμβάνει τη δημιουργία ενός μικρού κολοβώματος στομάχου και την παράκαμψη του μεγαλύτερου τμήματος του εντέρου. Ενδείκνυται σε σούπερ παχύσαρκους ασθενείς. Τα αποτελέσματα όσον αφορά την απώλεια βάρους και την εξάλειψη των συνοδών νοσημάτων είναι εκπληκτικά, όμως συνοδεύεται από μεγαλύτερο εγχειρητικό ρίσκο.

Πόση είναι η απώλεια βάρους μετά τη χειρουργική επέμβαση;

Οι ασθενείς χάνουν κατά μέσο όρο 46,2% του πλεονάζοντος βάρους μετά από γαστρικό δακτύλιο, 59,7% μετά από γαστρικό by pass, 57% μετά από επιμήκη γαστρεκτομή και 63.6% μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη και 72% μετά από mini γαστρικό by pass.

Ποιος είναι ο χρόνος ανάρρωσης μετά από μια βαριατρική επέμβαση;

Οι ασθενείς παραμένουν στο νοσοκομείο κατά ένα μέσο όρο 2-3 ημερών. Επειδή η πλειονότητα των επεμβάσεων πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά ο χρόνος ανάρρωσης είναι μικρότερος και οι ασθενείς συνήθως επιστρέφουν στην εργασία τους μέσα σε 15 ημέρες. Οι ασθενείς λαμβάνουν ακριβείς διαιτολογικές και γενικότερες οδηγίες. Επιπρόσθετα παρακολουθούνται μακροχρόνια σε τακτά χρονικά διαστήματα μετεγχειρητικά.

Ποια είναι η αποτελεσματικότητα της βαριατρικής χειρουργικής στα συνοδά νοσήματα;

Ο σακχαρώδης διαβήτης βελτιώνεται στο 86 % και εξαλείφεται στο 78%. Η υπέρταση εξαλείφεται στο 61% και βελτιώνεται στο 78.5%. O 10ετής σχετικός κίνδυνος για καρδιαγγειακά συμβάματα μειώνεται κατά 40-50 %. Η αυξημένη χοληστερόλη βελτιώνεται κατά 70 %. Παράλληλα μακροπρόθεσμες μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς απαλλάσσονται από την ινσουλίνη και τα αντιδιαβητικά φάρμακα μετεγχειρητικά (μόλις 3,4% των ασθενών τα χρησιμοποιεί) και μόλις 20% των ασθενών χρησιμοποιεί αντιϋπερτασικά φάρμακα. Επιπλέον οι άπνοιες ύπνου βελτιώνεται στο υψηλό ποσοστό της τάξης του 85%. Όσον αφορά τη γονιμότητα, βελτιώνονται οι διαταραχές καταμήνιου κύκλο, ομαλοποιείται το ορμονικό προφίλ και εξαλείφεται το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και γενικότερα βελτιώνεται η σεξουαλική ποιότητα ζωής. Επιπρόσθετα βελτιώνεται το μυοσκελετικό άλγος, τα άλγη στις αρθρώσεις, στα γόνατα και την οσφύ και η οστεοαρθρίτιδα. Οι ασθενείς αντεπεξέρχονται καλύτερα στην καθημερινότητα τους και βελτιώνεται σημαντικά η ποιότητα ζωής τους.

Εν κατακλείδι, η βαριατρική χειρουργική ξεκινά από τη προσεκτική αρχική κλινική αξιολόγηση και λεπτομερή εκπαίδευση του ασθενούς, προχωρά στη χειρουργική επέμβαση και συνεχίζει με διαρκή μετεγχειρητική παρακολούθηση μέσα στα πλαίσια μεγιστοποίησης των οφελών και ελαχιστοποίησης των ρίσκων. Η βαριατρική χειρουργική έχει τη δυναμική να αποτελεί μια σημαντική και δυνατή θεραπευτική προσέγγιση στην ιατρική.